MUNKAHELYI IGAZOLÁS

az orvosok folyamatos továbbképzésének gyakorlati pontszámainak teljesítéséről

MUNKAVÁLLALÓ NEVE:

……………………….…………………………………………………………………………………

ALAPNYILVÁNTARTÁSI SZÁMA („pecsétszáma”): A/

SZAKKÉPESÍTÉSEK:
Szakképesítés 1.…………………………………………     Megújítom:         Igen/Nem*
Szakképesítés 2.……………………………….…………    Megújítom:         Igen/Nem*
Szakképesítés 3.……………………………….……...…     Megújítom:         Igen/Nem*
Szakképesítés 4.………………………………..….…….     Megújítom          Igen/Nem*

A MUNKÁLTATÓ
intézmény neve: ………………………………………………………………………….………………
címe:
……………….…………………………………………………………………………………………….
MUNKAKÖRRE VONATKOZÓ ADATOK
1.
Munkavégzés helye:…………………………………..…...………………………….……...osztály/praxis**
Munkakör: ……………………………………………………………………………………………...
Eltöltött munkaviszony: ______ év _________hó ______naptól  -  ________év _______hó _____napig
Munkavégzés során használt szakképesítés(ek): 
1.………………………………………………2.………………………………………..……
3.………………………………………………4.………………………………………… …..

2.
Munkavégzés helye:.………………………………...…………………….…………………osztály/praxis**
Munkakör: ……………………………………………………………………………………………...

Eltöltött munkaviszony: ______ év _________hó ______naptól  -  ________év _______hó _____napig
Munkavégzés során használt szakképesítés(ek): 
1.……………………………………………………2……..…….……………………………………..
3………………………...…………………………4……………………………………. …………….

Passzív állományban töltött idő: 

Fizetés nélküli szabadság:
___ ___ ___ __. ___ ___. ___ ___ - ___ ___ ___ __. ___ ___. ______.

Gyás/Gyed /Gyes: 
___ ___ ___ __. ___ ___. ___ ___ - ___ ___ ___ __. ___ ___. ______.

3 hónapot meghaladó táppénz:
___ ___ ___ __. ___ ___. ___ ___ - ___ ___ ___ __. ___ ___. ______.

Kelt:…………………, ……………év ……………………….hónap ………...nap

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bejegyzett adatok a valóságnak megfelelnek.

                                    P.h.                       				        P.h.        

                        továbbképzendő aláírása                            Intézmény vezető vagy Munkáltató***